Aanvraag mantelzorgverklaring

Voor het aanvragen van een mantelzorgwoning is een mantelzorgverklaring nodig. Dit is een eigen verklaring van de mantelzorger.

Hoe werkt dit:

  • Het formulier wordt ingevuld door de mantelzorger met wie degene die zorg nodig heeft op een perceel gaat wonen.
  • Vul onderstaand formulier in en klik op verzenden.
  • BredaMantelzorg ontvangt het ingevulde formulier en neemt binnen 5 werkdagen telefonisch contact met je op.
  • Je ontvangt daarna een kopie van je verklaring in je mailbox. Hiermee kun je verder met de procedure van het aanvragen van een vergunning.​

Als de gemeente Breda twijfels heeft over de verklaring, dan kan de gemeente vragen om een aanvullend onderzoek door een keuringsarts. Meer informatie over het aanvragen van een mantelzorgwoning vind je op de website van de gemeente.

Eigen verklaring mantelzorgwoning

Jouw gegevens (mantelzorger)

Vul hier de gegevens in van de persoon die zorgt voor de ander.

Geslacht
              Geboortedatum
                  Gebruik Omhoog en Omlaag toetsen om de opties te selecteren, druk op Enter om de huidige optie te kiezen en het menu the verlaten, druk op Escape om het menu te verlaten, Type om te zoeken
                      Huidig adres van de mantelzorger
                      Land
                      Gebruik Omhoog en Omlaag toetsen om de opties te selecteren, druk op Enter om de huidige optie te kiezen en het menu the verlaten, druk op Escape om het menu te verlaten, Type om te zoeken, Gebruik Backspace waneer gesloten om te resetten
                            Adres
                                Adres waar de mantelzorgwoning gewenst is
                                Land
                                Gebruik Omhoog en Omlaag toetsen om de opties te selecteren, druk op Enter om de huidige optie te kiezen en het menu the verlaten, druk op Escape om het menu te verlaten, Type om te zoeken, Gebruik Backspace waneer gesloten om te resetten
                                      Adres

                                          Vragen over de mantelzorgsituatie

                                          Relatie tot de ontvanger van mantelzorg
                                            Heb je 8 uur of meer per week aan mantelzorgtaken?
                                              Is de verwachting dat het aantal uur per week aan mantelzorg toeneemt, gelijk blijft of afneemt?

                                                Geef kort aan waarom je verwacht dat het aantal uren mantelzorg verandert (bijv. gezondheid of situatie van de zorgvrager).

                                                  Wat doet de mantelzorger voor de zorgvrager:

                                                    Akkoord en toestemming

                                                        De bovenstaande (persoons)gegevens gebruiken we uitsluitend voor het beschreven doel. Lees onze privacystatement pagina voor meer informatie.

                                                        Corrigeer het volgende: